Sténose post-opératoire de la voie biliaire principale due à un névrome d'amputation post-cholécystectomie
Mathieu Capovilla [1], Thierry Lazure [1], Isabelle Lorand [2], Emilie Carton [3], Laurence Rocher [4], Gilles Pelletier [3], Joël Cucherousset [5], Pierre Bedossa [1][1] Service d'Anatomie Pathologique, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
[2] Service de Chirurgie Viscérale, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
[3] Service d'Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
[4] Service de Radiologie, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre
[5] Laboratoire Pol Bouin, Hôpital Maison Blanche, Reims.
Tirés à part : M. CAPOVILLA [1]
[1] Laboratoire d'Anatomie Pathologique, Hôpital de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre Cedex.
Résumé
Le névrome d'amputation de la voie biliaire principale secondaire à un geste chirurgical est une lésion rare le plus souvent asymptomatique. Nous rapportons l'observation d'un malade âgé de 60 ans qui présentait un ictère obstructif trois mois après une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique. Le bilan d'imagerie montrait une sténose du canal hépatique commun et une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Une résection du segment biliaire sténosé était effectuée avec une anastomose bilio-digestive. L'examen anatomo-pathologique de la sténose biliaire révélait un névrome d'amputation. Malgré sa rareté, le névrome d'amputation des voies biliaires extra-hépatiques doit être évoqué en cas d'apparition de douleurs abdominales de type colique hépatique et/ou d'un ictère obstructif constituant le syndrome post-cholécystectomie.
Observation
Une cholécystectomie était pratiquée par laparoscopie chez un homme de 60 ans pour une lithiase vésiculaire symptomatique. Dans ses antécédents personnels, on notait une pancréatite aiguë lithiasique survenue un mois auparavant, une hypertension artérielle et une bronchopathie chronique obstructive post-tabagique. Il n'y avait pas d'antécédent familial particulier. L'intervention chirurgicale trouvait une variante anatomique de la convergence des canaux biliaires à type de canal sectoriel droit postérieur. L'intervention, débutée sous laparoscopie, était compliquée d'une plaie latérale de la voie biliaire principale au niveau de l'abouchement du canal cystique et du canal sectoriel postérieur droit (figure 1). Les lésions étaient alors traitées par suture-drainage de la voie biliaire après conversion en laparotomie. L'évolution post-opératoire était satisfaisante avec ablation du drain de Kehr à 6 semaines. La cholangiographie ne montrait ni sténose, ni fuite de produit de contraste. Le malade consultait à nouveau un mois et demi plus tard devant l'apparition d'un ictère cutanéo-muqueux mais sans douleur abdominale. Les examens biologiques confirmaient la cholestase sans cytolyse hépatique et l'échographie abdominale montrait une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec une voie biliaire principale de calibre normal. La cholangio-IRM (figure 2) montrait une sténose sous-hilaire étendue sur 1 cm avec dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et une voie biliaire fine et régulière en aval de l'obstacle. Une résection de la sténose de la voie biliaire principale avec adossement des canaux hépatique propre et sectoriel postérieur suivi d'une anastomose hépatico-jéjunale était réalisée. Les suites opératoires étaient bonnes et le malade était asymptomatique après 4 mois de surveillance, avec normalisation de la biologie hépatique.
L'examen anatomo-pathologique du segment de canal hépatique décelait une réduction du diamètre de sa lumière (figure 3) par une importante hyperplasie neuroïde nodulaire pariétale (figure 4). Elle se caractérisait par un enchevêtrement de filets nerveux dans une fibrose collagène abondante (figure 5). Le diagnostic de névrome d'amputation de la voie biliaire principale était retenu.
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Discussion
L'incidence des sténoses bénignes post-opératoires de la voie biliaire principale de nature cicatricielle ou tumorale a augmenté depuis l'introduction des techniques endoscopiques, en rapport avec un risque accru de plaie des canaux excréteurs [1Lillemoe KD. Benign post-operative bile duct strictures. Baillieres Clin Gastroenterol 1997 ; 11 : 749-79.
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Le névrome d'amputation ou traumatique est une lésion pseudo-tumorale bénigne constituée d'une prolifération de fibres nerveuses et de leurs cellules de soutien, sectionnées lors d'un geste chirurgical ou d'un traumatisme. Le névrome d'amputation de la voie biliaire est une lésion rare pour la première fois rapportée en 1931 par Husseinoff sur une découverte autopsique fortuite [2Husseinoff D. Uber einen fall von wucherung des nervengewebes nach wiederholten operationen der gallengänge. Zentralbl Allg Pathol 1928 ; 43 : 344-8.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une cinquantaine de cas a depuis été rapportée dans la littérature. Dans les voies biliaires, deux types de névromes ont été décrits : a) les névromes traumatiques ou d'amputation, caractérisés par une prolifération de fibres nerveuses dans les tissus conjonctifs entourant un nerf dont l'épinèvre a été rompue ; et b) les névromes spontanés, pour lesquels la prolifération axonale reste cantonnée à l'intérieur de l'épinèvre. Les névromes d'amputation surviennent classiquement dans les suites d'une intervention sur les voies biliaires de type cholécystectomie ou transplantation hépatique [3Colina F, Garcia-Prats MD, Moreno E, Garcia-Munoz H, Ballestin C, Mayordomo JI, et al. Amputation neuroma of the hepatic hilum after orthotopic liver transplantation. Histopathology 1994 ; 25 : 151-7.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Leur développement semble favorisé par des traumatismes per-opératoires de la voie biliaire principale [4Van Gulik TM, Brummelkamp WH, Lygidakis NJ. Traumatic neuroma giving rise to biliary obstruction after reconstructive surgery for iatrogenic lesions of the biliary tract. A report of three cases. Hepatogastroenteroly 1989 ; 36 : 255-7.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les névromes spontanés, beaucoup plus rares, sont rencontrés chez des sujets sans antécédent chirurgical [5
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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils seraient la conséquence de lésions inflammatoires chroniques comme les cholécystites chroniques lithiasiques. Un mécanisme analogue pourrait rendre compte des hyperplasies nerveuses appendiculaires, parfois responsables de douleurs abdominales au cours des appendicites chroniques [7Sieratzki JS. Traumatic neuroma. Hum Pathol 1986 ; 17 : 866.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres facteurs favorisants tels que les infections, les réactions granulomateuses à corps étrangers et les lésions ischémiques ont été évoqués [5Sugahara K, Yamamoto M, Iiuzuka H, Yoshioka M, Miura K. Spontaneous neuroma of the bile duct : a case report. Am J Gastroenterol 1985 ; 80 : 807-9.
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Les voies biliaires extra-hépatiques sont un site électif de survenue des névromes post-traumatiques du fait de leur importante innervation neurovégétative. Les fibres sympathiques et parasympathiques en provenance des plexus c½liaques convergent vers le canal cystique. De nombreux axones sont donc sectionnés au cours des cholécystectomies. Les névromes d'amputation se développent tant au niveau du moignon du canal cystique que dans la paroi du canal hépatique.
Macroscopiquement, ils revêtent l'aspect d'une lésion nodulaire blanchâtre, indurée, de siège péri-canalaire, sténosant la voie biliaire et pouvant infiltrer le tissu adipeux de voisinage. La prolifération nerveuse peut prendre un aspect végétant, polypoïde, dans la lumière des voies biliaires. Elle s'étend parfois dans les canaux hépatiques droit et gauche, et rend alors plus délicate l'exérèse chirurgicale [8Koike N, Todoroki T, Kawamoto T, Inagawa S, Yoshida S, Fukao K. Amputation neuroma mimics common hepatic duct carcinoma. Hepatogastroenterology 2000 ; 47 : 639-43.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur le plan histologique, la lésion est caractérisée par une prolifération mal limitée et désorganisée de faisceaux nerveux entourés de cellules de Schwann et de fibroblastes au sein d'une sclérose collagène dense.
L'intervalle entre l'intervention chirurgicale initiale et le développement des névromes d'amputation est très variable selon les séries, pouvant aller de quelques jours [9Gavelli A, Mainguené C, Greco A, Marmorale A, Ambrosiani N, Huguet C. Névrome d'amputation de la voie biliaire : une étiologie possible des sténoses postopératoires. Ann Chir 1999 ; 53 : 251-3.
Cliquez ici pour aller à la section Références] ou quelques mois [10Watanabe O, Haga S, Okabe T, Kumazawa K, Shiozawa S, Tsuchiya A, et al. Amputation neuroma of common bile duct with obstructive jaundice. J Gastroenterol Hepatol 2001 ; 16 : 645-6.
Cliquez ici pour aller à la section Références] à une vingtaine d'années [8Koike N, Todoroki T, Kawamoto T, Inagawa S, Yoshida S, Fukao K. Amputation neuroma mimics common hepatic duct carcinoma. Hepatogastroenterology 2000 ; 47 : 639-43.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les symptômes surviennent en moyenne 5 à 10 ans après l'intervention chirurgicale. Cependant, une étude autopsique de 40 malades décédés dans les six mois suivant une intervention chirurgicale sur les voies biliaires a montré que des névromes d'amputation étaient macroscopiquement détectables 11 fois, suggérant un développement rapide ce que semble corroborer notre observation où l'intervalle libre est de 3 mois [6Peison B, Benisch B. Traumatic neuroma of the cystic duct in the absence of previous surgery. Hum Pathol 1985 ; 11 : 1168-9.
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La grande majorité des névromes d'amputation des voies biliaires sont asymptomatiques et sont alors découverts fortuitement au cours d'une seconde intervention chirurgicale sur les voies biliaires chez des malades ayant un antécédent de cholécystectomie [11Chantranuwat C, Shuangshoti S. Traumatic neuroma as a cause of obstructive jaundice. J Med Assoc Thai 1999 ; 82 : 619-22.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Leur fréquence est de ce fait probablement sous-estimée. Ils sont rarement responsables du syndrome post-cholécystectomie associant des douleurs abdominales mimant des crises de colique hépatique et un ictère cholestatique plus ou moins fluctuant.
Les diagnostics différentiels à évoquer devant ce tableau clinique incluent les lithiases des voies biliaires extra-hépatiques, les lésions tumorales pancréatiques, ampullaires et de la voie biliaire principale, les métastases ganglionnaires compressives du pédicule hépatique. Chez les malades avec un antécédent de chirurgie des voies biliaires, une sténose cicatricielle et un pseudokyste biliaire sont également à envisager.
Les données de l'échographie hépato-bilio-pancréatique à la recherche d'une dilatation des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques sont complétées par la tomodensitométrie abdominale et la bili-IRM voire par la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique.
Le traitement consiste en une résection chirurgicale de la zone sténosée suivie d'une anastomose bilio-digestive. Un examen anatomo-pathologique extemporané peut être utile afin de confirmer la nature bénigne de la lésion et réaliser ainsi un geste conservateur.
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Références[1]
Lillemoe KD. Benign post-operative bile duct strictures. Baillieres Clin Gastroenterol 1997 ; 11 : 749-79.
[2]
Husseinoff D. Uber einen fall von wucherung des nervengewebes nach wiederholten operationen der gallengänge. Zentralbl Allg Pathol 1928 ; 43 : 344-8.
[3]
Colina F, Garcia-Prats MD, Moreno E, Garcia-Munoz H, Ballestin C, Mayordomo JI, et al. Amputation neuroma of the hepatic hilum after orthotopic liver transplantation. Histopathology 1994 ; 25 : 151-7.
[4]
Van Gulik TM, Brummelkamp WH, Lygidakis NJ. Traumatic neuroma giving rise to biliary obstruction after reconstructive surgery for iatrogenic lesions of the biliary tract. A report of three cases. Hepatogastroenteroly 1989 ; 36 : 255-7.
[5]
Sugahara K, Yamamoto M, Iiuzuka H, Yoshioka M, Miura K. Spontaneous neuroma of the bile duct : a case report. Am J Gastroenterol 1985 ; 80 : 807-9.
[6]
Peison B, Benisch B. Traumatic neuroma of the cystic duct in the absence of previous surgery. Hum Pathol 1985 ; 11 : 1168-9.
[7]
Sieratzki JS. Traumatic neuroma. Hum Pathol 1986 ; 17 : 866.
[8]
Koike N, Todoroki T, Kawamoto T, Inagawa S, Yoshida S, Fukao K. Amputation neuroma mimics common hepatic duct carcinoma. Hepatogastroenterology 2000 ; 47 : 639-43.
[9]
Gavelli A, Mainguené C, Greco A, Marmorale A, Ambrosiani N, Huguet C. Névrome d'amputation de la voie biliaire : une étiologie possible des sténoses postopératoires. Ann Chir 1999 ; 53 : 251-3.
[10]
Watanabe O, Haga S, Okabe T, Kumazawa K, Shiozawa S, Tsuchiya A, et al. Amputation neuroma of common bile duct with obstructive jaundice. J Gastroenterol Hepatol 2001 ; 16 : 645-6.
[11]
Chantranuwat C, Shuangshoti S. Traumatic neuroma as a cause of obstructive jaundice. J Med Assoc Thai 1999 ; 82 : 619-22.
